Изучение истории болезни и искусство слушать пациента

загрузка...

Двадцать пять столетий тому назад Гиппократ объяснил: «Любовь к искусству там, где есть любовь к человеку. Некоторые больные с опасными заболеваниями выздоравливают только тогда, когда они довольны своим врачом». В XVI в. великий немецкий врач Парацельс, перечисляя основные врачебные качества, упоминал об «интуиции, необходимой для понимания пациента, его тела, его болезни. Врач должен чувствовать больного, дотрагиваться до него. Только так он сможет установить душевное общение с ним и сопереживать».

Справедливость таких утверждений не утратила актуальности в наш век, где тон задают научные медицинские исследования. В своей практической работе я опирался на наследие прошлого.

Такой подход не был ниспослан Богом или дарован генетически. Мои идеи шли от великих учителей. Они показали мне, что такое врачевание. Среди них — прежде всего доктор медицинских наук С. Левайн, под руководством которого я начал научную работу в 1950 г. в госпитале «Питер Бент Бригэм» в Бостоне. Он был моим наставником и образцом для подражания. Однако после двух лет его опеки самонадеянность молодости привела к тому, что я решил: старик вряд ли еще многому меня научит. Мне надоели его истории, которые он рассказывал не по одному разу. Ежедневные врачебные обходы вместе с ним отнимали, как мне казалось, драгоценное время от продуктивной научно-исследовательской работы.

Я на шесть месяцев прекратил сопровождать доктора Левайна во время обходов и только раз в неделю работал в амбулаторном кардиологическом отделении. Вскоре стало очевидным мое отставание в практической работе.

Контраст в состоянии пациентов Левайна и моих был разителен. При отсутствии понимания патофизиологии заболевания он выписывал микстуру, порой недостаточно опробованную, но больной поправлялся, болезнь отступала. Я же не имел таких результатов, хотя был полон сообщениями о последних открытиях и новых достижениях, почерпанных из «Нового английского медицинского журнала» («New England Journal of Medicine»).

Надеясь постичь искусство врачевания и избавиться от чувства безысходности, я возобновил обходы пациентов с Левайном по утрам, шесть раз в неделю. Наверное, я был несообразительным учеником, так как мне понадобилось еще одиннадцать лет работы с Левайном, чтобы обрести уверенность, необходимую врачу-практику.

Через его осмотр прошло более тридцати тысяч больных с заболеванием сердца. И казалось, что каждый из них оставил свою нишу в его памяти. Невероятная способность точно вспоминать мельчайшие детали болезни каждого пациента доказывала врачебную проницательность Левайна, глубоко изучавшего симптомы, благодаря чему он мог найти главное направление лечения и отбросить несущественные частности.

Левайн обучил целое поколение кардиологов распознавать синдромы стенокардии. Может показаться поразительным, но я не припоминаю ни единого случая, когда бы Левайн ошибся в диагностике стенокардии.

Он говорил, что если пациент жалуется на недомогание в грудной клетке, то нетрудно определить, связано ли это с нарушением венозного кровообращения. По его мнению, правильное решение обычно принимается, если врач не пожалел времени на неторопливую беседу с больным и не упустил мельчайших подробностей в его ответах на тщательно продуманные вопросы.

Немногие врачи обладают умением уловить едва различимые симптомы стенокардии, потому что они либо не знают этих симптомов, либо не хотят тратить время на изучение истории болезни. В настоящее время диагноз атеросклероза коронарной артерии устанавливается с помощью неинвазивных и инвазивных методов исследования, включая ангиокардиографию.

Левайн подчеркивал необходимость использовать «ложное направление» — например, попросить пациента «указать пальцем» на место боли. При стенокардии нет ощущения боли, и ее место нельзя указать пальцем. Если же пациент все-таки последует инструкции и укажет на стенку груди, то можно сразу же исключить диагноз стенокардии. Но если вместо этого пациент сжимает кулак или кладет ладонь на середину груди, то стенокардия возможна. Далее это подтверждается, если пациент, описывая свои ощущения, говорит: «Я затрудняюсь объяснить, но это не совсем боль. Скорее это ощущение давления, тяжести или даже сжатия». В этом случае диагноз очевиден. Левайн указывал на многочисленные признаки, доказывающие присутствие стенокардии, даже до конца первичного осмотра.

Как-то в начале 1960-х гг. я находился в Лос-Анджелесе в качестве приглашенного профессора. Доктор М., бывший ученик Левайна, рассказывая о нем присутствующим, вспоминал, как однажды Левайн осматривал здорового на вид молодого человека, который жаловался на недомогание в верхней части живота. Левайн задал ему несколько вопросов, после чего, сказав, что у больного стенокардия, сделал соответствующую запись в медицинской карте. Пациенту было тридцать четыре года, и у него не было явных признаков сердечного заболевания. В ходе обследования больного было обнаружено большое грыжевое отверстие, что также необычно для столь молодого возраста. Это, очевидно, и объясняло симптомы, по которым Левайн диагностировал стенокардию. И тогда старый доктор взял медицинскую карту и жирным шрифтом написал: «Мой диагноз ошибочен». Он мог бы легко скрыть свою ошибку, но не таков был старик Сэл: он хотел, чтобы все ее видели и учились на ней.

Я совершал обходы с доктором Левайном вскоре после этого эпизода. Когда мы покидали больного, я как бы невзначай спросил его, действительно ли такого рода недомогание является типичным для грыжевого отверстия. Ответ Левайна меня поразил: «Конечно, нет. Я абсолютно уверен, что у этого человека поражена коронарная артерия и причиной его недомогания является стенокардия». — «Тогда зачем вы сделали такую запись?» — «Я учитель. Мне очень важно показать медицинскому персоналу, что ошибаться может каждый». Затем он усмехнулся: «Ошибаться может даже великий Левайн». — После некоторого раздумья добавил: «Я не хочу выглядеть ограниченным человеком перед молодыми врачами, которые цепляются за каждое мое слово».

Рассказанная мною история получила трагическое продолжение. Через три года у этого, теперь уже тридцатисемилетнего, молодого человека, случился обширный сердечный приступ. Первоначальный диагноз Левайна оказался верным.

Возникает неприятное ощущение: почему Левайн не сообщил пациенту о его болезни? Однако следует помнить, что описанное случилось более сорока лет тому назад, а в то время врачи не могли предотвратить исход данной болезни.

загрузка...

Левайн учил студентов процессу познания, равноценному открытию, когда мелкие ключики к разгадке помогают плести элегантный диагностический покров из тех нитей, которые у тебя под рукой. Прежде всего — тщательное изучение истории болезни и отделение решающих факторов от второстепенных. Затем следует физический осмотр, который должен либо подтвердить, либо опровергнуть диагностические догадки. По словам Левайна, самым величайшим инструментом является стетоскоп, через который можно услышать тайны сердца. Это простое и дешевое устройство незаменимо для прослушивания тонов и шумов сердца. Левайн утверждал, что после тщательного осмотра настоящий профессионал редко сомневается в диагнозе. Он намекал, что частая опора на так называемое обследование с использованием такой современной медицинской артиллерии, как рентгенография или флюорография, электрокардиография (ЭКГ), фонокардиография (ФКГ), с исследованием крови и анализом мочи, свидетельствует о недостатке клинических умений.

Левайн собрал настоящую энциклопедию небольших диагностических разгадок, в основном связанных с излечимыми болезнями.

Например, подострый бактериальный эндокардит, возникающий в результате инфекционного поражения сердечных клапанов, редко встречается при отсутствии шумов сердца, а также у пациентов с ранее установленной хронической мерцательной аритмией. Зная это, врач может избавить пациента от многочисленных дорогостоящих и дискомфортных диагностических процедур (в том числе с использованием гемокультур).

Левайн обладал гениальной способностью придумывать легкие подходы к сложным проблемам. Примером может служить его тест для определения стеноза аорты, врожденного сужения верхней части аорты, главного канала поступления крови от сердца к телу. Этот часто не подозреваемый врожденный, но излечимый недуг вызывает высокое кровяное давление, но только в верхней части тела. Левайн заметил, что если одновременно сжать большой палец ноги и большой палец руки, а потом отпустить их, то в случае стеноза аорты обескровливание продолжится дольше в большом пальце ноги. Так и происходило. Этот тест можно провести за десять секунд; нет никакой необходимости в аппаратуре, кроме часов на второй руке, и процедура не стоит ни цента.

Левайн был также необычайно проницательным при распознании сердечного недомогания, вызванного тиреотоксикозом (повышенной функцией щитовидной железы). В то время это недомогание обычно не распознавалось, а он ставил правильный диагноз, когда никто больше не мог его определить. Пациент с тиреокардитом имеет многочисленные классические симптомы болезни сердца и аритмии, но причиной заболевания является не сердце, а повышенная активность щитовидной железы. Это вполне излечимо. Левайн старался уловить тривиальные признаки: легкая дрожь пальцев вытянутой руки, здоровый аппетит и отсутствие прибавки в весе (скорее его потеря), частые, но нормальные испражнения кишечника, потоотделение в холодной комнате, предпочтение холодной погоды пожилым человеком, преждевременная седина, оранжево-розовый цвет щек. Обнаружив один из вышеуказанных признаков, он начинал более интенсивный поиск дополнительных симптомов: гладкая теплая влажная кожа, небольшое дрожание языка, гиперактивность рефлексов и, что особенно важно, блестящие глаза, настороженный взгляд, едва заметное увеличение щитовидной железы и быстрота движений. Все это помогает поставить диагноз.

Я вспоминаю случай, когда эндокринолог нашей больницы попросил Левайна проконсультировать женщину, у которой, по мнению врача, был атеросклероз коронарной артерии. Как только мы подошли к постели больной, Левайн стал двигаться с волнением, которое не старался скрыть. После выслушивания сердца он поставил диагноз тиреотоксикоза. Он спросил меня, что я думаю о первом звуке сердца. Я ответил, что это был щелчок. «Как же тогда вы этот звук приведете в соответствие с удлинненным интервалом P-R в электрокардиограмме? Вы знаете, что удлиненный интервал P-R в ассоциации с громким первым сердечным звуком происходит при беременности, митральном стенозе, артериовенозном свище, болезни Пагета или при сильной анемии? Может эта шестидесятилетняя женщина быть беременной или у нее нечто другое?» Я покачал головой и возразил, что основания его диагноза выглядят шаткими. Тогда он обвинил меня в отсутствии клинической проницательности, заключив: «Берни, ты не видишь того, что очевидно». — «Что же очевидно?» — спросил я с раздражением. — «Разве ты не видишь одностороннее зияние ее левого глаза?» Я внимательно посмотрел и, конечно, заметил не совсем явную асимметрию глаз: левое верхнее веко было втянуто на несколько миллиметров, что часто встречается при тиреотоксикозе. И теперь Левайн сказал, не скрывая триумфа в своем скрипучем голосе: «Это окончательно подтверждает диагноз повышенной функции щитовидной железы».

К стыду эндокринолога, чьей основной специализацией была именно болезнь щитовидной железы, диагноз кардиолога был впоследствии подтвержден.

Пациенты с гиперфункцией щитовидной железы поражали Левайна своей живостью и физической активностью. Он ими восхищался и считал, что недуг защищает их от стенокардии. Позднее, когда сам он стал моим пациентом, я узнал, что он ежедневно принимал три крупинки тиреоидного гормона более тридцати лет. Он считал, что люди с гиперфункцией щитовидной железы имеют яркие сверкающие глаза, их взгляд притягивает, обещая интересное живое общение. По мнению Левайна, всеобщее упоение Моной Лизой объясняется тем, что у нее была гиперфункция щитовидной железы. Он объяснял, что ее чересчур пристальный взгляд заставляет зрителей думать, будто ее глаза устремлены именно на них, и это является причиной вековой популярности картины. Однажды Левайн поделился со мной: «Если ты внимательно посмотришь на шею Моны Лизы, то заметишь увеличенную щитовидную железу».

Каждый раз, посещая Лувр, я внимательно рассматривал удивительную даму Леонардо да Винчи, но ни разу не заметил увеличенной щитовидной железы. Это не означает, что я оспариваю диагноз моего учителя, поскольку Левайн часто видел то, что другие не замечали. И вообще, почему учителя не могут иметь такое же право на полет фантазии, как поэты?

Левайн обучил меня искусству слушать пациента, которое лежит в основе врачевания у постели больного. При эффективном слушании вовлекаются все чувства, а не только слух. Медицинская практика требует не только профессионального знания болезни, но и понимания сокровенных деталей эмоциональной жизни человека, хотя обычно это считается сферой деятельности психиатра. Необходимость полного погружения в тревоги больного никогда не упоминается ни в медицинских книгах, ни во время медицинской практики. Меж тем врачу следует прежде всего научиться слушать. Только тогда он сможет исцелить. Внимание к пациенту уже само по себе является терапией.

Никакие книги не дадут такой ясной картины состояния больного, как его доверие и возможность глубоко заглянуть в его глаза.

За короткое время, отведенное врачу для изучения истории болезни, ему нужно понять человека, а не только узнать основные жалобы. Только кажется, что это легко. Слушать пациента — самое сложное орудие медика. Нужно быть очень активным слушателем, чтобы услышать невысказанную проблему.

загрузка...

Полезно знать:

Оцените статью:
(Пока оценок нет)
Загрузка...

Напишите Ваше мнение или задайте вопрос

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.